Décryptage de la conformité du codage : 3 stratégies clés pour naviguer dans les eaux réglementaires du RCM

Le codage médical, un élément crucial du cycle de revenu

Le codage non conforme présente un risque plus important pour le cycle de revenu que les prestataires ne le pensent, représentant 36 milliards de dollars de pertes annuelles en raison de revenus perdus, de refus et d’amendes. Rien qu’en 2019, le CMS et le Bureau de l’inspecteur général (OIG) du HHS ont imposé des amendes et des sanctions pour non-conformité du codage à hauteur de 2,5 milliards de dollars et 3,7 milliards de dollars, respectivement.

Qu’est-ce que la conformité du codage ?

La conformité du codage comprend les processus qui garantissent que « le codage des diagnostics, des procédures et des données est conforme à toutes les règles de codage et aux directives réglementaires ». L’absence de conformité au codage entrant dans la catégorie de la « fraude et des abus » des Principes de codage CPT® de l’American Medical Association, c’est un domaine qui est fortement surveillé par les payeurs et soumis à des réglementations gouvernementales de plus en plus strictes.

Les conséquences du non-respect de la conformité du codage

Outre le risque d’audits et de sanctions, les inexactitudes de codage auront un impact sur les revenus en raison d’une augmentation des demandes rejetées. En 2022, 11 % de toutes les demandes ont été rejetées. Une récente enquête auprès des responsables de la santé a révélé que les inexactitudes de codage figuraient parmi les trois principales causes de refus.

De nombreuses réglementations en matière de santé ont un impact sur le codage et la non-conformité peut mettre les patients et l’ensemble des organisations en danger.

Trois stratégies clés pour améliorer la conformité du codage

Les organisations doivent mettre en œuvre trois stratégies essentielles pour réduire le risque et l’impact financier de la non-conformité : l’éducation, les audits internes et les technologies d’automatisation.

Éducation continue et certifications pour les codeurs médicaux

L’une des mesures les plus stratégiques et les plus efficaces que les organisations puissent prendre pour améliorer la conformité du codage consiste à mettre en place un programme de formation complet pour l’équipe de codage. Maintenir un niveau optimal de connaissances en codage peut être un défi, même pour les codeurs les plus expérimentés. Une formation continue rigoureuse et une certification dans le secteur sont impératives.

Selon l’AAPC, il existe sept compétences essentielles que les codeurs doivent développer pour réussir. Les organisations devraient construire leur programme autour de ces éléments, qui comprennent :

• Le sens du détail
• La terminologie médicale
• La connaissance des systèmes de codage
• Les compétences analytiques
• Les compétences en communication
• La connaissance des polices d’assurance et
• La gestion du temps

Audits internes pour identifier les problèmes de codage

Les audits internes sont essentiels au maintien de la conformité du codage car ils permettent d’identifier les problèmes de codage et les tendances problématiques afin de les traiter de manière proactive et de mettre en place des améliorations des processus. Selon la Medical Group Management Association, les audits doivent inclure des échantillons d’actes médicaux tels qu’ils ont été codés et facturés. « Pour concevoir un audit, il faut identifier des initiatives stratégiques, telles que des mesures de performance, la validation des demandes codées, la prévalence des maladies et des traitements, et le respect des politiques et procédures pour garantir la conformité. »

Automatisation pour améliorer la précision et l’efficacité

Les technologies d’automatisation telles que l’intelligence artificielle (IA), l’apprentissage automatique (ML), le traitement automatique du langage naturel (TALN) et la robotisation des processus automatisés (RPA) sont des outils inestimables pour les audits et pour améliorer la précision du codage au quotidien. Elles peuvent effectuer des analyses régulières sur les dossiers médicaux, la documentation clinique et le codage global avec une intervention humaine limitée. Des déclencheurs automatisés peuvent être appliqués à divers processus pour générer des actions spécifiques. Une fois qu’un humain est impliqué, une grande partie du travail d’investigation et d’identification d’un problème de codage aura déjà été effectuée.

Quand demander de l’aide ?

Les organisations qui ne disposent pas des ressources internes nécessaires pour mener des formations continues ou pour mettre en œuvre des technologies d’automatisation peuvent bénéficier d’un partenariat avec des experts du secteur qui utilisent des systèmes automatisés. De cette manière, les organisations peuvent obtenir un retour sur investissement plus rapide dans leur conformité. Lors du choix d’un partenaire, les organisations doivent en sélectionner un qui possède un haut niveau d’expertise en codage, une connaissance approfondie du codage et de la conformité, et une expérience avérée dans la mise en œuvre de solutions d’automatisation efficaces.

Un système de santé dont la qualité du codage était médiocre a fait l’objet d’un contrôle accru de la part des payeurs et d’une mauvaise performance des revenus. En mettant en place un programme de qualité et de conformité du codage, ils ont pu améliorer les performances des codeurs et la précision et la rapidité des remboursements. Le système de santé a considérablement réduit les audits et les conclusions de tiers tout en améliorant les profils de remboursement.

Les initiatives de qualité du codage mises en œuvre comprenaient :

• Une évaluation en ligne des compétences avant l’embauche pour les nouveaux membres de l’équipe
• Des tests de compétences en pré-production grâce à des contrôles de qualité initiaux et transitoires
• Des revues de qualité mensuelles avec des commentaires et un alignement pédagogique
• Des audits ciblés et ad hoc pour l’analyse des causes profondes et l’évitement des défauts
• Des audits avant et après facturation dans les domaines clés
• Des rapports, des analyses et des commentaires détaillés

Maintenir la conformité dans un environnement réglementaire en constante évolution

De tous les processus du cycle de revenu qui ont le potentiel d’impacter les résultats financiers, le codage arrive en tête de liste. Mais il ne s’agit pas seulement de soumettre des demandes de remboursement et d’être payé. Les erreurs dans le processus de codage peuvent conduire à des audits des payeurs, à des récupérations et à des pénalités importantes, et peuvent même nuire à la réputation de la marque d’une organisation. Par conséquent, les organisations doivent adopter une approche proactive en mettant en œuvre un programme de formation complet, des audits internes et des technologies d’automatisation. Lorsque cette approche n’est pas possible, un partenariat avec des experts du secteur est une excellente option.

Le respect de la conformité du codage est essentiel pour assurer la viabilité financière des organisations de santé. En mettant en œuvre les stratégies décrites dans cet article, les organisations peuvent réduire le risque de non-conformité, améliorer la précision du codage et maximiser les remboursements. En s’engageant à une conformité continue, les organisations peuvent non seulement protéger leurs finances mais aussi améliorer la qualité des soins aux patients.