Chirurgie en gynécologie : la sécurité opératoire ne doit plus être un angle mort

Le chiffre qui dérange : la moitié des accidents opératoires seraient évitables

Chaque année, 6,5 millions d’interventions chirurgicales sont réalisées dans près de 8 000 blocs opératoires en France. Dans cet univers ultra-technique, la chirurgie gynécologique, pourtant l’une des plus pratiquées, garde des angles morts inquiétants en matière de sécurité. Selon l’étude nationale ENEIS, 60 000 à 95 000 événements indésirables graves (EIGS) surviendraient pendant la période péri-opératoire, dont près de la moitié évitables.

Derrière ces chiffres, des histoires bien réelles : complications hémorragiques, plaies urétérales, infections du site opératoire. Autant d’incidents qui, dans un grand nombre de cas, auraient pu être anticipés par une meilleure organisation, des outils adaptés ou un suivi plus rigoureux.

Les complications majeures restent trop fréquentes

En chirurgie gynécologique, le taux de complications majeures en cœlioscopie oscille entre 3,2 et 4,6 pour mille interventions. Les complications hémorragiques restent les plus redoutées : état de choc hémorragique dans 17 % des hystérectomies d’hémostase, transfusions, reprises chirurgicales en urgence.

Autre zone rouge : les plaies urétérales. Elles concernent jusqu’à 2 % des hystérectomies (et jusqu’à 10 % en carcinologie), représentant 50 % des plaies urétérales iatrogènes en France. Diagnostiquées tardivement, elles peuvent entraîner des séquelles rénales irréversibles.

Enfin, les infections du site opératoire (ISO) touchent 2 à 5 % des chirurgies gynécologiques. Pour les césariennes, l’incidence grimpe à près de 10 %, souvent favorisée par le surpoids, le diabète ou la durée opératoire.

L’âge et le temps opératoire : deux facteurs aggravants

La morbidité augmente avec l’âge. Chez les femmes de plus de 80 ans, le risque de décès postopératoire est de 0,28 %, et celui de complications, de 20 %. Les complications les plus fréquentes sont la transfusion, l’œdème pulmonaire et les troubles cardiaques.

Le temps opératoire reste un indicateur majeur : au-delà de 3 heures, le risque de complications explose (odds ratio de 7,26) et grimpe encore au-delà de 4 heures (OR 10,02). Plus le geste est long et complexe, plus la probabilité de complications augmente, un argument fort en faveur des approches mini-invasives et robotisées.

Check-list au bloc : un outil sous-utilisé

La check-list “Sécurité du patient au bloc opératoire”, obligatoire depuis 2010, demeure l’un des meilleurs outils de prévention mais pas toujours appliquée.

La Haute Autorité de Santé rappelait encore en 2023 que son usage restait “hétérogène et parfois formel”. Pourtant, là où elle est utilisée rigoureusement, les résultats sont spectaculaires : 15 % de détections précoces d’incidents matériels ou organisationnels, une baisse des erreurs d’identité, de site, et des oublis de matériel.

Divisée en trois temps, avant anesthésie, avant incision, après intervention, cette check-list simple sauve littéralement des vies. Le problème n’est plus l’outil, mais la culture d’équipe qui l’entoure.

La surveillance post-opératoire, maillon faible du parcours

Une fois le patient sorti du bloc, la vigilance retombe trop souvent. Dans de nombreux établissements, les protocoles de surveillance post-opératoire restent génériques, sans consignes adaptées à chaque type d’intervention. Résultat : retards de diagnostic sur des complications hémorragiques ou infectieuses, appels tardifs au médecin, perte d’informations lors de la relève infirmière.

Or, comme le rappelle la MACSF, la surveillance post-opératoire engage directement la responsabilité juridique du chirurgien et de l’établissement. Elle ne peut être réduite à un simple contrôle administratif : c’est un acte médical à part entière.

Robotique et IA : vers une chirurgie plus sûre

L’essor de la robotique chirurgicale bouleverse la sécurité opératoire. En gynécologie, le robot Da Vinci Xi ou ses équivalents permettent une vision 3D haute définition, une dissection millimétrique et une réduction notable des pertes sanguines. Les études montrent une diminution du recours à la transfusion, des durées d’hospitalisation plus courtes, et une réduction significative des laparoconversions. La chirurgie robotique est aussi une alliée pour les patientes obèses, où la cœlioscopie classique est plus risquée.

L’intelligence artificielle, quant à elle, s’impose comme un nouveau garde-fou. Une étude du British Journal of Anaesthesia démontre qu’un modèle d’IA prédit les complications postopératoires avec 85 % de précision, dépassant les scores de risque actuels. Ces algorithmes détectent des signaux cliniques imperceptibles à l’œil humain, ouvrant la voie à une chirurgie préventive et personnalisée.

Simulation et formation : la sécurité s’apprend aussi hors bloc

La formation continue reste un pilier incontournable. En France, 65 % des internes en gynécologie ont déjà utilisé un simulateur, souvent des pelvic trainers de cœlioscopie. Les simulateurs robotiques comme SimNow (Da Vinci) offrent une immersion complète, avec des exercices réalistes et mesurables.

Cette simulation opératoire permet d’apprendre les bons gestes sans mettre de patientes en danger. Dans certains CHU, elle fait désormais partie intégrante du cursus.

La RAAC : accélérer sans précipiter

Depuis 2019, la Récupération Améliorée Après Chirurgie (RAAC) s’impose dans plusieurs services de gynécologie.
Le principe : impliquer la patiente avant, pendant et après l’opération pour réduire les complications et favoriser le retour à domicile. Consultation préopératoire, accompagnement nutritionnel, suivi téléphonique à J5 et J30 : ces ajustements simples réduisent la durée d’hospitalisation et le risque de réhospitalisation.

Gynerisq : l’intelligence du retour d’expérience

En matière de sécurité, Gynerisq joue un rôle central. Agréé par la HAS, cet organisme analyse les retours d’expérience (REX) des gynécologues-obstétriciens français pour identifier les causes des accidents et proposer des “barrières”.

Son travail sur les ruptures utérines illustre cette méthode : analyse de 136 cas, identification des facteurs récurrents (retards d’alerte, bloc non disponible, erreurs de dosage), et recommandations concrètes diffusées aux praticiens.

La sécurité, un travail d’équipe avant tout

Renforcer la sécurité opératoire suppose un engagement collectif :

• Une culture sécurité d’équipe, soutenue par la direction et les chefs de service.
• La déclaration systématique des événements indésirables via le portail signalement.sante.gouv.fr.
• Une communication fluide au bloc : les conflits d’équipe sont un facteur de risque bien réel.
• Le soutien psychologique des chirurgiens impliqués dans des incidents, souvent eux-mêmes “secondes victimes”.

Le Dr Pierre Raynal (CH de Versailles) le résume sans détour : “On ne progresse que si on ose parler de ses erreurs”.

Vers une gynéco plus sûre, plus transparente, plus humaine

Les solutions existent : robotique, IA, simulation, RAAC, retour d’expérience. Mais la sécurité opératoire en chirurgie gynécologique restera un défi tant que la culture du signalement, du travail en équipe et du suivi post-opératoire ne deviendra pas un réflexe collectif.

Près de la moitié des accidents graves pourraient être évités. Autrement dit, des milliers de patientes pourraient être épargnées chaque année.
Faire de la sécurité un réflexe, ce n’est pas une option, c’est une responsabilité morale et professionnelle.